Содержание
- Краткое резюме
- Введение: узлы щитовидной железы — распространённая проблема
- Клинические симптомы и диагностика
- Лабораторные маркеры
- Тонкоигольная биопсия — золотой стандарт
- Основные проблемы клиники и диагностики
- Лечение узлов
- Современные подходы к терапии
- Итоги и рекомендации
Краткое резюме
- Узлы щитовидной железы встречаются у 30% населения, при этом около 92-93% из них доброкачественные (коллоидные), остальные 7-8% — опухолевые (включая злокачественные).
- Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование с системой стратификации риска (TI-RADS), который помогает оценить вероятность злокачественности.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — золотой стандарт для уточнения диагноза, но имеет свои ограничения.
- Определение маркера кальцитонина обязательно для исключения медуллярного рака, особенно при подозрении.
- Большинство узлов не требуют лечения, терапия нужна только при симптомах, подозрении на рак или функциональной активности узла.
- Современные хирургические подходы стараются свести объем операции к минимуму, избегая излишнего удаления тканей и осложнений.
- Лечение рака щитовидной железы должно быть сбалансированным, с учётом стадии опухоли и состояния пациента.
Введение: узлы щитовидной железы — распространённая проблема
Узлы щитовидной железы есть у примерно 30% населения, и большинству врачей придётся с ними работать. Большинство этих узлов — доброкачественные. Основная причина появления коллоидных узлов — дефицит йода в тканях железы, что приводит к массовому размножению клеток, но без злокачественной трансформации.
«Коллоидный узел — это образование с минимальной площадью поверхности, почти идеально шарообразное, и вообще не опасно для жизни.»
Злокачественные опухоли составляют около 7-8% узлов. Из них 93% приходится на дифференцированные раки (папиллярный и фолликулярный), 4% — медуллярный, и менее 1% — анапластический рак, который очень агрессивен.
Клинические симптомы и диагностика
Часто узлы выявляются случайно при УЗИ, пациенты не испытывают симптомов. Поздние симптомы рака включают:
- Пальпируемое образование в щитовидной железе
- Увеличенные шейные лимфоузлы
- Осиплость голоса
- Кашель
Однако эти симптомы — признаки прогрессирующего заболевания.
Ультразвуковое исследование и классификация TI-RADS
Американская тиреоидная ассоциация в 2015 году предложила унифицированную шкалу, оценивающую риск злокачественности узлов по УЗ-образам:
- Кистозные узлы без солидного компонента: риск рака <1%
- Узлы с низкой подозрительностью: ризик 5-10%
- Узлы со средней подозрительностью: риск 10-20%
- Узлы с высокой подозрительностью (4b): риск 70-90%
- Вероятно злокачественные (5 класс): практически 100% риск
Ключевые ультразвуковые признаки риска:
- Узел выше ширины (выглядит «вертикальным»)
- Неровные контуры
- Микрокальцинаты
- Выраженная гипоэхогенность (узел темнее мышц)
- Большая плотность по эластографии
«Любой врач, работающий с заболеваниями щитовидной железы, должен уметь самостоятельно делать УЗИ, чтобы правильно интерпретировать диагноз.»
Кисты и доброкачественные формы
Простые кисты и кистозные узлы почти всегда доброкачественны и не требуют пункции или лечения.
Лабораторные маркеры
- Тиреоглобулин — не используется для первичной диагностики узлов.
- Кальцитонин — важнейший маркер для выявления медуллярного рака (редкого, но опасного).
Нормы кальцитонина разнятся по возрасту. Повышение кальцитонина может быть связано с лечением ингибиторами протонной помпы, курением, хронической почечной недостаточностью и другими состояниями.
«Если базальный кальцитонин выше 100 пг/мл — практически 100% вероятность медуллярного рака.»
Для уточнения часто применяют стимулированный кальцитонин (введение кальция внутривенно), что повышает точность диагностики.
Тонкоигольная биопсия — золотой стандарт
ТАБ — основной метод для подтверждения злоякости узла, хоть и не идеальный:
- Пунктируют все узлы более 1 см, узлы с высокой рискованностью даже если они меньше 1 см.
- Для детей и пациентов с наследственными факторами показания к биопсии могут быть шире.
- Часто результаты выглядят неопределёнными, и в таких случаях нужна повторная биопсия.
В России и других странах существуют проблемы с квалификацией цитологов и качеством заключений, что затрудняет принятие правильных решений.
Основные проблемы клиники и диагностики
- Необходимость строгой классификации диагнозов, таких как система Bethesda, для лучшего понимания вероятности злокачественности.
- В России часто ставятся «неинформативные» или неоднозначные диагнозы, без чётких рекомендаций.
- Ошибки в интерпретациях приводят к лишним операциям или пропуску рака.
- Пример Южной Кореи показал рост количества выявленных раков при массовом использовании биопсии, но без увеличения выживаемости, что говорит о переобследовании.
Лечение узлов
Доброкачественные узлы
- Если нет симптомов и нет подозрений на рак — наблюдение, без лечения.
- При гипотиреозе — заместительная терапия тироксином.
- Если узлы вызывают косметический дефект или компрессию — оперативное лечение или малоинвазивные методы (радиочастотная аблация, спиртовое склерозирование).
Злокачественные узлы
- Хирургическое лечение остается основным.
- Объем операции зависит от размера опухоли, локализации и типа рака.
- При папиллярном раке до 4 см возможна лобэктомия (удаление доли), не всегда требуется тиреоидэктомия.
- Радикальное удаление тканей повышает риск осложнений, особенно гипопаратиреоза.
- При медуллярном раке обязательно определение кальцитонина, возможно тотальное удаление и обследование всей железы.
- Лимфодиссекция показана при клинически поражённых лимфоузлах.
Современные подходы к терапии
- Развитие минимально инвазивных методик (эндоскопическая хирургия, радиочастотная абляция) помогает снизить последствия операции и улучшить косметический результат.
- Выжидательная тактика (наблюдение) показана при микроопухолях папиллярного рака без симптомов и метастазов, что подтверждается международными исследованиями.
Итоги и рекомендации
- Большинство узлов щитовидной железы — доброкачественные и не требуют активного лечения.
- Ультразвуковая диагностика с использованием систем стратификации признана важным и информативным инструментом.
- ТАБ — незаменимая процедура, но требует квалифицированного исполнения и интерпретации.
- Обязательно оценка кальцитонина при подозрении на медуллярный рак.
- Хирургия должна быть адекватной: не излишне агрессивной и не пропускающей злокачественные опухоли.
- Междисциплинарное взаимодействие и качественная морфологическая диагностика — ключ к успешному ведению пациентов.
«Наша главная задача — не оперировать всех подряд, а выявлять тех, кому операция действительно необходима.»
✨ Тема узлов щитовидной железы сложная, требующая комплексного, индивидуального подхода с учётом всех современных достижений в диагностике и терапии.